麻布デンタルアカデミー

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氏名（漢字）	姓名例：山田太郎
氏名（カナ）	セイメイ例：ヤマダタロウ（全角カナで入力してください。）
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ログインID	（半角英数字・20文字以内で入力してください。）
パスワード	（半角英数字・20文字以内で入力してください。） ※確認のためパスワードを再入力してください。
性別	男性　女性
生年月日	年月日例：1986年3月3日（半角英数字で入力してください。）
メールアドレス	例：sample@sample.jp （半角英数字で入力してください。） ※確認のためメールアドレスを再入力してください。 @
郵便番号	例：1234567 （半角英数字で入力してください。）
都道府県
市区町村・番地	例：○○市○○町1-2-3
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電話番号	- - 例：03-1234-5678 （半角英数字で入力してください。）
メールマガジン	受け付ける　　受け付けない
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